Bitte ausdrucken und ausgefüllt an das D.I.P. schicken:
Ich arbeite auf der Grundlage und im Geiste der Provokativen Therapie nach Frank Farrelly und möchte in das PT-Netzwerk des D.I.P. aufgenommen werden.
Mit meiner Unterschrift erkläre ich mich einverstanden, dass mein Name auf der D.I.P.-Website veröffentlicht sowie an die anderen Mitglieder des Netzwerkes und an interessierte Klienten weitergegeben wird.
Ich kann meine Mitgliedschaft jederzeit widerrufen.
Name:
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Vorname:
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Straße:
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PLZ und Ort:
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Telefon privat: ............................................................
Telefon dienstlich: ......................................................
Fax: ............................................................................
e-mail: .......................................................................
Datum und Unterschrift
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Den Jahresbeitrag in Höhe von Euro 50,- darf im Lastschriftverfahren von meinem Konto eingezogen werden. Dieser Einzug in Höhe von Euro 50,- erfolgt jeweils automatisch im Januar der Folgejahre, wenn ich nicht bis 4 Wochen vor Jahresende widerspreche.
(Für NetzwerkerInnen aus dem Ausland geht leider kein Lastschrifteinzug. Diese bitten wir, den Beitrag jeweils nach Rechnungserhalt zu überweisen.)
Name der Bank: .........................................................
BLZ: ...........................................................................
Kontonr. : ..................................................................
Ort, Datum ................................................................
Datum und Unterschrift
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