Bitte ausdrucken und per Post an das D.I.P.
schicken. Danke!
Ermächtigung zum Lastschrift-Einzug
Hiermit
ermächtige ich Dr. Eleonore Höfner, Geschäftsführerin des D.I.P., zum Einzug
der Seminargebühr/en für das/die Seminar/e bzw. den/die Workshop/s
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in
Höhe von
€
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Der
Lastschrifteinzug erfolgt meinem Konto:
Konto
Nr.: ...................................................................................
BLZ:
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Name
der Bank: ..........................................................................
Name:
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Anschrift:
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(Ort,
Datum) (Unterschrift)